胎膜早破该怎么办？

来源：住院部时间：2020-06-28 09:12:02 点击：

胎膜早破该怎么办？

在妊娠中晚期有的孕妇会突然感到阴道有大量液体流出，不能控制，这时应该想到是胎膜破裂了，赶快到医院就诊。
临产前的胎膜破裂，就称为胎膜早破。胎膜早破分为足月胎膜早破（term prelabor rupture of the membranes，TPROM）和未足月胎膜早破（preterm prelabor rupture of the membranes，PPROM）。妊娠达到以及超过37周者称足月胎膜早破；未达到37周者称为未足月胎膜早破。随着妊娠的进展，未足月胎膜早破的发生率逐渐上升。未足月胎膜早破的处理比足月胎膜早破要棘手的多，现在我们来了解一下未足月胎膜早破。

未足月胎膜早破的危险因素包括：

1.生殖道感染（如细菌、滴虫、淋球菌、衣原体导致的感染和隐匿性绒毛膜羊膜炎等）
2．行为因素（如吸烟、营养不良、妊娠期间性交）
3．产科并发症（如多次妊娠、羊水过多、双胎妊娠）
4.胎膜受力不均（胎位异常、头盆不称可使胎先露不能与骨盆入口衔接，前羊膜囊所受压力不均）
5．宫颈因素（宫颈手术及外伤）
6.营养因素（铜、锌及维生素缺乏，影响胎膜的胶原纤维、弹力纤维合成，胎膜抗张能力下降，易引起胎膜早破）
7．环境因素和遗传易感性等。
未足月胎膜早破是多种因素导致的病理事件，多种途径协同作用削弱胎膜抗拉强度导致胎膜破裂，炎性细胞因子的激活、羊膜细胞凋亡、氧化应激、MMPs/TIMPs 失衡以及遗传因素均与其密切相关。

未足月胎膜早破的诊断

1.临床表现：妊娠未达37周者出现阴道流夜、外阴湿润。
2.窥器检查：可见液体自宫颈口流出后穹窿有羊水池的形成，临床医生应注重羊水性状、有无异味以及PH试纸检查结果。阴道分泌物的 pH 值正常为 4.5~6.0，羊水为7.1~7.3。阴道液被血液、精液、碱性消毒剂污染时或在细菌性阴道病的情况下，可能会出现假阳性结果。另外，若胎膜破裂时间长、残余羊水量少，则可能会出现假阴性结果。
3.超声检查：显示出较破膜前羊水量减少，由于未足月产检时超声检查的频率无法完全覆盖未破膜较近的日期，故临床上较少有参考的检查结果。
4.其他：阴道分泌物检查（包括B组链球菌的检查）、孕妇体温（超过38摄氏度警惕绒毛膜羊膜炎）、胎心率以及母体心率、母体外周血白细胞（超过15×10^9/L警惕绒毛膜羊膜炎）、子宫体激惹状态以及宫体压痛有无。

未足月胎膜早破的鉴别诊断

  PPROM主要应与尿失禁与阴道炎溢液相鉴别诊断。

未足月胎膜早破对母儿的危害

  未足月胎膜早破对母体的危害主要在于宫内感染、胎盘早剥、以及剖宫产率的增加；对于围产儿来说，未足月胎膜早破是早产的主要原因，当并发绒毛膜羊膜炎时，新生儿吸入性肺炎以及颅内感染、败血症等发生率也明显升高，另外，脐带脱垂、脐带受压、胎肺发育不良及胎儿受压等都会增加新生儿抢救的几率。

未足月胎膜早破的治疗

  1.引产：小于24周的PPROM，综合胎儿存活率以及母体感染风险，现推荐引产为宜；24—27+6周，根据患者及家属意愿、新生儿救治能力决定是否引产。
2．终止妊娠：终止妊娠指征：34-36+6周者；有绒毛膜羊膜炎的诊断、胎盘早剥、脐带脱垂、胎儿窘迫的诊断，无论孕周多大均应终止妊娠。
3．期待疗法：针对不同孕周的期待疗法，患者收益并不相近。通常而言，我们对28-33+6周无继续妊娠禁忌的患者采用期待疗法，具体的方法有:

一般处理

保持外阴清洁，避免不必要的肛查和阴道检查，动态监测体温、宫缩、母胎心率，阴道流液量和性状，定期复查血常规、羊水量、胎心监护和超声检查等。

促胎肺成熟

小于35孕周无期待保胎治疗禁忌证者，均应给予糖皮质激素治疗。地塞米松6 mg肌内注射，每12 h 一次，共4次；或倍他米松12 mg肌内注射，每日1次，共2次。给予首剂后，24～48 h内起效并能持续发挥作用至少7 d。即使估计不能完成1个疗程的孕妇也同样建议使用，能起到一定的作用，但不宜缩短使用间隔时间。

预防感染

应及时预防性应用抗生素预防感染，常用抗生素方案：静脉滴注氨苄西林（2g/q6h）和红霉素（250mg/q6h）共48h，之后口服阿莫西林（250mg/q8h）和红霉素（333mg/q8h）连续用5天。阿莫西林-克拉维酸钾复合制剂的使用可增加坏死性小肠结肠炎的发生率，不推荐使用。对于β-内酰胺类抗生素过敏的孕妇，可直接给予红霉素治疗。

抑制宫缩

故当妊娠超过 34 周时，不推荐使用宫缩抑制剂保胎。若使用宫缩抑制剂，则不应超过 24～48 小时，为糖皮质激素的使用及转运争取时间。临床常用宫缩抑制剂的选用：钙通道阻滞剂（硝苯地平起始剂量20mg，10-20mg Q6h或Q8h，根据宫缩情况调整）、硫酸镁（硫酸镁4-5g静脉注射或快速滴注，随后1-2g/h缓慢滴注12h，注意监测血清镁离子、患者呼吸情况、尿量以及双膝反射）、阿托西班（起始剂量6.75mg静脉滴注1分钟，随后18mg/h滴注3h，接着6mg/h维持45小时），值得一提的是阿托西班价格昂贵，临床中应向患者及家属详细交代其风险与收益。

胎儿脑神经保护

硫酸镁用于妊娠小于32周的患者，可降低早产儿脑瘫风险和严重程度。硫酸镁的用法：硫酸镁4-5g静脉注射或快速滴注，随后1-2g/h缓慢滴注12h，一般用药不超过48小时。结合 2019 加拿大妇产科医师学会(SOGC)发布的硫酸镁临床实践指南，为降低早产儿不良结局发生率，可将使用范围扩大至妊娠34周前。

未足月胎膜早破的分娩方式

应该综合考虑孕周、早产儿存活率、是否存在羊水过少和绒毛膜羊膜炎、胎儿能否耐受宫缩、胎方位等因素。无明确的剖宫产指征时应阴道试产。
对于孕妇来说，发现有阴道流液或者外阴潮湿要及时到医院就诊，经过医师的检查，诊断为胎膜早破以后要积极配合医师的治疗，与产科医师、新生儿科医师共同讨论制定合理的治疗方案，让新生儿有一个更好的结局。

供稿科室：妇产科住院部
撰稿：王惠芬